| 甲. 個人資料 |
| 年齡: |
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0-10 |
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11-20 |
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21-30 |
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31-40 |
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41-50 |
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51-60 |
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61-70 |
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71-80 |
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81-90 |
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>90 |
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| 性別: |
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男 |
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女 |
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| 家庭總收入: |
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<10000 |
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10000-20000 |
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20001-30000 |
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30001-40000 |
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40000-50000 |
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>50000 |
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| 長期病患: |
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有: |
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糖尿病 |
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高血壓 |
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心臟病 |
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中風 |
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其他 |
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沒有 |
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| 乙.以下既問題，係問你最近幾日內既情緒健康，問題好簡單，你唔需要想好耐先至答到 |
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| 1. |
呢個禮拜內，你有冇試過覺得緊張，好難放鬆自己？ |
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3 |
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大多數既時候有 |
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2 |
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經常有 |
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1 |
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間中/有時有 |
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0 |
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從未試過 |
| 2. |
以前你鍾意既事(如嗜好，工作，飲食，玩意)而家重鍾唔鍾意？ |
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0 |
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重好鍾意 |
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1 |
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冇以前咁鍾意 |
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2 |
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少好多興趣 |
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3 |
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冇哂興趣 |
| 3. |
你有冇試過好驚，覺得好似就有些好得人驚既事就快發生咁？ |
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3 |
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好明顯試過，而且好緊要添 |
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2 |
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有試過，但唔係好緊要 |
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1 |
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試過少少，好輕微 |
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0 |
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從未試過 |
| 4. |
你覺得自己有冇幽默感/識唔識得笑/睇唔睇到生活小節中好笑或得意既事？ |
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0 |
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有，同以前一樣 |
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1 |
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有，但冇以前咁容易 |
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2 |
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比以前少好多 |
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3 |
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完全冇 |
| 5. |
最近你有冇些擔心既事？ |
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3 |
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好多時都有 |
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2 |
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經常有 |
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1 |
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有時有，但不是很多時 |
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0 |
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間中有/完全冇 |
| 6. |
最近你多唔多時候覺得開心？ |
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3 |
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完全唔覺得有 |
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2 |
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好少覺得 |
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1 |
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有時覺得 |
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0 |
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多數時間都覺得 |
| 7. |
你可唔可以定下來(或安靜咁坐下)，同放鬆自己？ |
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0 |
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肯定可以 |
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1 |
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多數都可以 |
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2 |
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唔係時時可以 |
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3 |
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完全晤可以 |
| 8. |
你有冇覺得你做任何事都比以前慢呢？ |
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3 |
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差不多時時都有 |
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2 |
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經常有 |
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1 |
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間中有 |
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0 |
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完全冇 |
| 9. |
你有冇試過驚到(或嚇到)幾手暈倒/好似個心要跳出來？ |
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0 |
|
完全冇 |
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1 |
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間中有 |
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2 |
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經常有 |
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3 |
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時時都有 |
| 10. |
你有冇對自己既外表/衣著/打扮冇哂興趣？ |
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3 |
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肯定完全冇哂興趣 |
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2 |
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比以前少好多興趣 |
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1 |
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可能比以前少一些興趣 |
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0 |
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同以前一樣，從冇少過 |
| 11. |
你有冇覺得坐立不安，唔郁就好自然咁？ |
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3 |
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多數時間都覺得 |
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2 |
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經常有 |
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1 |
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唔係太多 |
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0 |
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完全冇 |
| 12. |
你有冇很興奮地期待一些好既事發生？ |
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0 |
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一直都有 |
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1 |
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比以前少一些 |
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2 |
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比以前少好多 |
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3 |
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完全冇 |
| 13. |
你有冇試過突然之間無緣無故好驚，或者好怕一些事？ |
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3 |
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好多時都有 |
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2 |
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經常有 |
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1 |
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間中有 |
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0 |
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完全冇 |
| 14. |
你可唔可以開心地看一本好書，報紙雜誌，看電視或聽收音機節目？ |
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0 |
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經常都可以 |
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1 |
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有時唔可以 |
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2 |
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唔係很多時可以 |
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3 |
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好少可以 |