英式胡蘿蔔加大棒

曾於2006年12月29日刊登於信報副刊 - 香港家庭醫學學院陳潔玲醫生

英國首相貝理雅的衛生政策顧問葛來根教授（Prof Paul Corrigan）上星期訪港，應中大公共衛生學院及香港保險業聯會之邀，以「英國醫療服務增值對保險業的啟示」為題，作演講及研討。

被稱為「靜默的革命者」（Quiet Revolutionary）的葛教授，年近六十，畢業於倫敦經濟學院。2001年走馬上任，四年間為英國全民皆「保」的NHS（National Health Service）帶來翻天覆地的改革，引入市場力量，進行宏觀調控。任內堅持低調，不輕易曝光；他最喜愛在泰晤士河畔，國會大廈旁的印度餐廳Cinnamon Club，在寧靜的清晨，跟各界開「早餐會」。今次教授來港也不例外，選擇吃早餐。當天是冬至前夕，早上寒風凜冽，醫學界前輩、保險業高層、經濟學者、教授，都欣然赴會，反映不少情繫香江的有識之士，都感到醫療改革實在急不容緩，極須集思廣益，開拓新角度、新思維。

教授的主要理論是「沒有競爭便沒有進步，但競爭的目標要清晰、明確、一致，才可引發質素的改善」。做一個白內障手術「連工包料」的成本是多少？照顧一個中風病人的費用，在醫院、療養院、家中，分別有多大？醫治胃痛的各類藥物，價錢和功效如何比較？各醫院的手術、門診的排期有多長？哪間醫院，哪個部門最有效率？所採用的治療方法最具成本效益？這些數據，得來不易，英國也只是在起步階段。可以想像，要令成本、效率和成本效益的透明度提高，會遇上不少阻力，正因如此，更需有政府制定政策，介入、策劃、協調，有系統地搜集、分析、歸納數據，才可令各單位有所參考，引發良性競爭，避免鬆懈怠懶、墨守成規、浪費資源。而病人掌握更多準確資訊，亦有助發揮監管；在私營的體系，提高成本及價格透明度，亦是發揮市場力量的必要因素。

改革的另一理論，是「管求、管供、管供求之間」，而三者之中，以「管求」（Managing demand）最能立竿見影。何謂「管求」呢？人病了，便要醫，這個基本需求，怎去管？而教授所使用的經濟手段，竟是「罰醫生」！

香港的前線醫生，不論是在坊間私營的，或是在公營急症室工作的，收病人入院，完全不用付代價。「把關」（Gatekeeper）的角色，只靠醫生的自律、理念、操守，從管理的角度看，並非可靠的防線。英國的經驗，則是先把國家的錢，放在各自治區內的Primary Care Trust（基層護理信託金），若不善用區內的資源，家庭醫生（在英國叫GP – General Practitioner）便連自己的收入也不保。不久，GP便發現，原來「不收病人入院」最省錢。強化基層醫療服務，例如訓練社康護士，提高護老院的水平，家庭醫生兼備各專科的部分技能，便可大大減低入院的「需求」。病人呢？老實說，若有更好更方便的選擇，誰會想住醫院呢？減少不必要的入院，對真正有需要住院或看專科的病人，輪候時間便得以縮短，是一個三贏方案。

當然，更釜底抽薪的，是做好防預工作，真真正正「減低需求」。英國最成功的例子，是藉着GP叮囑病人注意飲食、運動、戒煙（英國GP跟病人討論以上話題已可收費，是政府為鼓勵GP做好防預工作的報酬），處方阿士匹靈及降脂藥，令近年心臟病復發率減少了40%。心臟深切治療部少了病人只屬其次，最重要是病人的健康得到實在的改善。

香港的情況和英國大不相同，以上只能作參考借鏡。況且，改善現況，除了使用經濟手段，還可透過制度、文化、培訓、教育。然而，不止一位台下資深學者指出，香港當前最大的難題，是未有一個「體系」讓人「調控」：一座重甸甸的昂貴殿堂（醫院服務），建築在一盤散沙（基層醫療）之上，搖搖欲墜，怎不教人心焦如焚呢？