戰勝慢性疾病

曾於2010年3月19日刊登於信報副刊 - 香港家庭醫學學院張國良醫生

陳先生患有糖尿病多年，卻一直不大着重自己的病情。通常只是到藥房自行「配藥」，時服時不服，並無定時覆診。 偶然到診所求診，也是為了腰酸背痛或傷風感冒等問題。 亦會順帶提及糖尿病的情況，希望醫生順便處方糖尿病的藥物。 由於陳先生的求診主因往往不是糖尿病，在處理完兩三個其他不同的問題後，糖尿病的問題卻只是輕輕帶過。翻查一下病歷，原來已有兩三年沒有作適當的併發症檢查。細問之下，陳先生對糖尿病的認識也只是一知半解。

慢性疾病例如糖尿病、高血壓等已成了整個社會不能忽視的問題。既然稱得上是慢性疾病，便需要長時期的治理。病人和家人需要對病程仔細了解，明白在日常生活中如何配合，令自己更有信心去面對疾病。 醫護人員也要定時監察病情控制，評估併發症有否發生。 家庭醫生要處理的慢性疾病病人非常之多，如何能令每個病人得到應有的診治便是一個很大的課題。

「慢性疾病管理模式」(Chronic Care Model) 在上世紀九十年代初開始發展起來。目的是透過有系統的醫療架構和診症程序來提升慢性疾病的治療。 當中包括了六個核心元素：提升病人自我管理能力、善用社區資源、醫療機構的態度、診症的流程設計、臨床決策的支援和信息系統。

以糖尿病作一個例子。過往的觀念是病者跟着醫生的指示去接受治療和建議，但病者往往對背後的病理及選擇食物的原理也不求甚解。 病者角色變得被動，連帶面對糖尿病的積極性也降低了，最後便不能改變生活習慣 (戒口和恆常運動)，令病情控制未如理想。

現在提倡的觀念是增加病者自我管理的能力與信心。病者需要明白糖尿病的病因和改變生活習慣跟服用藥物彼此相輔相成的關係。 當病者徹底明白糖尿病併發症潛在的風險，及日後對自己長遠的影響時，病者便會積極努力改善日常生活習慣，按時服藥。由於變得更加積極，更會主動向醫護人員討論控制病情的問題。

如要提升病者的積極性及自我管理能力，便需要投放時間及人力在病人教育之上。一所小型診所未必能提供足夠的資源，那便需要善用社區上的資源。以一般的基層診所來說，可跟病人互助組織如香港糖尿病聯會合作，便可以提供很多有用的信息和活動，以協助教育病人，增強病人的自理能力。當然醫療機構對處理慢性疾病的態度亦很重要。 若醫療機構本身已把處理慢性疾病放在首位，那便會相應地增撥人手和資源。

病者本身也要明白集中處理慢性疾病的重要性。若每次覆診時也夾雜着其他問題，慢性疾病的處理難免有所遺漏。相約覆診時間，集中討論慢性疾病的內容反而是事半功倍的做法。醫療機構亦應把一些例行的檢查程序及文書工作交給其他受訓人員處理，讓醫生有更多時間與病人討論病情，令診症變得更有效率。

慢性疾病大多已有國際性的治療指引作參考。醫護人員應與時並進，溫故知新，盡量配合指引，為病者提供最佳的治療。 醫療系統電腦化，不單能提醒醫護人員作出定時的併發症檢查，也讓醫護人員更有效率地監察該種疾病的整體治療水平，進行臨床審核 (Clinical Audit)，再作出改善。

慢性疾病管理模式是否能夠真正幫助治病呢？ 在二零零二年 Bodenheimer 等人做了一個關於糖尿病慢性疾病管理模式的系統性回顧研究。研究表明，應用慢性疾病管理模式的各項元素之後，可以令診症過程或臨床結果獲得改善，真正叫病人得益。

家庭醫學強調預防。家庭醫生常提醒病人注重良好的生活習慣。 家庭醫生與慢性疾病患者一起同行的過程中，如何善用各種資源，加強病者面對長期病患的信心，從而預防併發症發生，便是對家庭醫生的挑戰，也是其最能發揮所長的地方。