家長老師齊開學

曾於2008年9月5日刊登於信報副刊 - 香港家庭醫學學院陳潔玲醫生

暑假一過，清晨的交通又繁忙起來。要收拾心情去開學的，除了莘莘學子，還包括家長和老師。這段時期的小朋友或少年，是一年中最精神飽滿的，多數不單增高了一截，而且黑黑實實，也許都因少了讀書壓力，多了戶外活動之故。本周是開學周，家長、老師應怎樣幫助學生或子女好好度過新的學年？若他們表現懶散，不積極學習，甚至專門搗蛋生事，擾亂秩序，怎麼辦？

今年奧運考第一的，是取得八面金牌的美國泳將菲比斯。這位俊朗的年輕人，在九歲時被診斷患有了ADHD。香港人較多認識此名稱的後半部「過度活躍症」 (Hyperactivity Disorder, HD) ，但前半部的「專注力不足」 (Attention Deficit, AD) 則較少被提及。作為家庭醫生，不時有家長順帶一問：「呢個仔成日郁身郁勢，係咪有『過度活躍症』？」亦有一些老師，被班內「坐唔定」的學生弄得團團轉，網上看到一些老師處理 ADHD 學生的經歷包括：用石塊擲老師，把全班的Login Password 改成粗口及唱淫褻歌曲等。有以上令人一看皺眉甚至肝火大動的行為，是否代表小朋友或少年人就是患了 ADHD 呢？在班房內走來走去算不算？擲粉刷算不算？

ADHD百分百靠臨床診斷，唯一的依據是 DSM IV-TR ( The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder，《精神疾病診斷與統計手冊》第四版，2000年修訂﹝Text Revision﹞) 。DSM對各種精神心理病列出診斷標準，以 ADHD 為例，五大項目當中的第一項，分為兩部分，包括了 (A) 不專心 (Inattention) 的九項，及 (B) 過動 / 衝動 ( Hyperactivity / Impulsivity) 的九項 (可參考美國疾病預防中心 http：//www.cdc.gov/ncbddd/adhd/symptom.htm ) 。

在此強調，DSM是專為醫護人員而編寫的，若缺乏臨床訓練，可能會錯誤使用，因此 DSM 的編輯建議一般人切勿自己拿來妄作診斷。實在，美國俄亥俄州大學的家庭醫學敎授 William Smucker 曾撰文指出，美國的醫生太輕易把孩子打入ADHD一族 (http://www.aafp.org/afp/20010901/817.html) 。短短十分鐘上下的會診，很難捕捉小朋友在不同環境下的面貌，例如有些小朋友會在某些課堂特別「曳」，但在其他科的老師面前會比較合作，又或者在學校坐不定，但在興趣班則比較專注。因此，要診斷ADHD，需要有系統地評估 (Systematic Approach) ，並以小朋友的成長發展角度 (Developmental Perspective) 去判別他的行為乃屬正常與否。美國兒科會 (AAP) 和美國兒童及青少年精神科學會 (AACAP) 都力主必須要全面了解小朋友，不能單靠在家中或學校的表現作準，並要弄清家庭背景，例如父母是否不懂管敎，家庭不和諧如父母婚姻觸礁，或父母其中一方有情緒困擾，才引致小朋友不專心或躁動不安。此外，原來單單學校課程不吻合個別兒童需要，例如小朋友原來屬資優或有特殊學習障礙，也可誤診為ADHD。

以上所提到的家庭環境因素，既是ADHD的「鑑別診斷」 (Differential Diagnosis) ，也可以是 「共病」(Co-morbidities) 。ADHD 的「共病」包羅萬有，例如：夜遺尿、焦慮、抑鬱及強迫症等。找出 ADHD 的「共病」，並評估這些問題對日常生活的影響至為重要。因此，診斷 ADHD 可真不是三言兩語的事。在美國，不少醫生只見了病人一次，在DSM的清單上「剔、剔、剔」便開藥，被評為太急進、太倉卒。

澳洲精神科醫生 George Halasz 在《Cries Unheard: a new look at Attention Deficit Hyperactivity Disorder (2002)》 一書中，質疑到底 ADHD是否「真有此症」，還是 ADHD 也不外是其他家庭及社會環境不妥當的冰山一角，而非純因腦中的多巴胺水平不足，要以藥物「補充」。他不但見解精闢，而且十分勵志，書中的重要訊息：「且慢！別太快標籤孩子！」，並深切盼望父母、師長能對孩子有無條件的愛和接納。

菲比斯的媽媽透露兒子在小學六年級時希望停藥，她也順應兒子的要求，只用自己的知識 ( 她本是資深老師 ) 、無限的愛心與毅力，鍥而不捨地鼓勵、開導和督促兒子，發掘他學術以外的潛能。要向這位「金牌媽媽」偷師，可參考http://www.additudemag.com/adhd/article/1998.html。