我未做齊檢查

曾於2008年6月6日刊登於信報副刊 - 香港家庭醫學學院何家銘醫生

有一天，李女士因為頸項腫脹了一星期來到診所求診。李女士曾患甲狀腺功能亢進 (甲亢)、十二指腸發炎和非典型胸口痛症，於內科專科定期覆診。她於一年前已做過運動心電圖，報告正常。問症時，李女士並沒有心臟病的症狀，亦沒有明顯的甲亢復發迹象，但胸口翳痛和心跳的不適，卻令她感到憂慮。身體檢查：脈搏正常，並沒有甲亢的病徵，但在頸部中央有一顆四厘米大、會隨舌頭移動的腫脹，屬良性甲狀舌囊腫 (Thyroglossal Cyst)。

李女士因「頸項腫脹」來求醫，擔心患上甲狀腺癌，當然要向她詳盡解釋。甲狀舌囊腫的形成，是由於胚胎發育時，甲狀腺會由咽部底下降至前頸，期間所經的為中空管道，其後管道上半部萎縮，下半部成為甲狀腺；但如果此管道在發育時未能完全閉合，則有可能形成囊腫。這是「良性」的，跟其他「惡性」腫瘤完全無關。有經驗的醫生在診症時已可以雁確實斷症，毋須多作其他檢查。

仔細詢問下，原來李女士還擔心有心臟病，但李女士胸口翳痛不是已有定期跟進嗎？進一步的檢查已做過了， 而且報告正常，她為什麼仍害怕心臟病呢？我把心中的疑問向李女士提出。她說專科醫生覆診時，只對她說報告沒有顯示異常，但若果她仍擔心，就可以到私家機構作心導管檢查。但由於所費不菲，所以李女士並沒有去，但心中總是有根剌，覺得自己未有「做齊檢查」，會不會「睇漏」了呢？

其實李女士擔心運動心電圖未能正確驗出冠心病，也不無道理。根據美國心臟協會的資料，運動心電圖診斷冠心病的敏感度 (Sensitivity) 約67%，而特異度 (Specificity) 為72%，亦即若病者確有心臟病，漏診 (False Negative) 機會33%，反之，沒有心臟病的人，誤診 (False Positive) 機會28%。再者，原來並非每個人踏上跑步機，一邊做運動，一邊做心電圖，診斷冠心病會同樣準確。若你是女性，又或你屬低危一族 (即Pretest Probability低於20%) ，運動心電圖的準確度會更低，敏感度可低至57%，特異度可低至55% (Archives of Internal Medicine 164:1610-20) 。簡單來說，運動心電圖並不能確診心臟病，但李女士需要接受心導管檢查嗎？ 事實上，冠心病的診斷並非單靠各式各樣檢查，更重要的是醫生為每位病人作個別風險評估，然後建議相關的檢查。

病者的背後想法是幫助醫生作出正確診斷和適當治療的重要因素。李女士不煙不酒，已婚及育有一子兩女。她是工廠工人，丈夫是技術員，兒子在英國留學，大女在美國留學，經濟負擔不輕。但兒子讀書成績並不理想，並於兩年前轉系重讀，叫她十分擔心兒子的學業和生活，而她胸口翳痛的症狀亦始於那時。但當局者迷，她並沒有明白箇中關係，只是怕自己患有心臟病而影響工作，繼而影響家中經濟。所以她一直十分擔心，卻又嗟嘆沒有餘錢去進行昂貴而有風險的心導管檢查。

李女士既沒有明顯的冠心病症狀，亦沒有相關的高危因素，如吸煙、高血壓、糖尿病等，而且已進行的檢查亦全部正常，她患心臟病的機會少於2.5%。那她真的需要作心導管檢查嗎？而心導管檢查又能否解除她的擔心呢？只是一直沒有人發現她生理、心理和家庭背境的連帶關係去為她解憂。經詳細解釋之後，李女士亦開始明白自己的症狀與兒子的留學生活和家中經濟有所關連，她的擔心也得到舒緩，並覺得心導管檢查不一定需要。

隨着科技的發展，形形色色的檢查與日俱增，但各種方法亦有不同的作用和風險，更不是每個病症都需要「做齊檢查」。 家庭醫生應運用專業的問症技巧，並考慮病者生理、心理和環境因素去作評估，再因應需要建議檢查，以作出正確的診斷，並給予適當的處方和輔導，避免不必要的檢查，更免卻了病者不必要的擔憂。