痛定思痛

曾於2007年9月7日刊登於信報副刊 - 香港家庭醫學學院陳選豪醫生

有經驗的醫護人員大多會同意，很多病人不怕手術，不怕死，手術殘疾或可預見，化療也可勇敢面對，但提到痛楚，卻令壯漢猶豫，小孩失控。痛，是人生苦命的一大主因。　

林先生是鋁板工人，七個月前工作時鋁板翻壓，他以右手拇指承托，登時嚴重受創，背部受力令他肌骼拉傷，無法復工。這半年出入骨科、跌打，以及物理治療俱療效不彰，勞保處理更是身心磨耗。

「醫生，我其實很想復工，公司說我一定要完全康復，方可判傷；可是我真是擔心，這手指是廢了，背脊又痛，有時整個右半身都痛，真是生不如死。早知，那天我不應冒雨加班……」林先生恐怕患處再度受損，減少了平日負重和購物外出，終日躲在家中，自怨自艾。

痛的解說

近代痛症研究一日千里。上世紀六十年代梅瑟（Melzack, 1968-）提出門閘控制論（Gate Control Theory），以中樞神經脊髓帶為感應痛楚的主件，接收外界刺激，於脊髓帶層中過濾、反射，神經受體調控，再加上大腦認知系統，因過去經歷而作出「痛苦」反應。

盧沙（Loeser）其後進一步把「痛感」概念引伸，分為五段層次：由「痛感」（Nociception）起，至「痛楚」（Pain）經驗，有「痛苦」（Suffering）感受，而以「痛苦」行為表達和周遭社會環境作出互動。國際痛症研究學會（IASP）把「痛」定義為「痛為不愉快的感覺和情緒經驗，相關於真實或可能的（生物）組織破壞，或以此種方式形容。」（www. IASP-pain.org）

「痛」在這基礎上，再不單指火燒手指、拳打腳踢的物理現象；筆者認為，「痛」已是以過去未來為經，以病人為中心，以家庭社會為緯的四維互動的複雜生命現象。

過去把長期痛症患者定為心理作用，病人總得不到公司、家人和醫護人員的體諒和理解。最近的痛症及神經科學的研究，加深了醫學界對慢性痛症的認識。其中以「調校」（Modulation）和長期刺激（Sensitization）為主要概念，再分為周邊和中樞刺激病變，確立了慢性（病態）痛症的生理基礎。

研究指出，當神經系統受到長期刺激，脊髓神經元將發生組織及生理的變化。神經元細胞或死亡或更生，細胞膜結構改變（如納離子通道、AMPA、GABA受體），細胞內中介物質異常（如P物質、甘氨酸、氧化氮分子產生等等）；最後引起強化現象（Plasticity）。至此，病者會有超痛（Hyperalgia）和異痛（Allodynia，輕撫已引致劇痛），這可不是裝模作樣，完全有生理依據。

這些基本科研結果支援了其他社會科學的痛症研究，英美的痛症指引（www. nice.org,uk）肯定生理及心理的相互因素。慢性痛症的形成，又以痛症前的心理因素，如抑鬱、長期厭惡工作；社會因素如勞工保險、病後賠償等等都是由短痛轉長痛的指標。痛症發生後的「害怕痛苦」而引起的逃避行為，深信痛會引致殘廢，希望得到（他人）治療（被動心態）都是已知的黃旗訊號，病者屬高危一族。

痛的解脫

理想的痛症治療由團隊多方專長綜合治療，包括物理和職業治療、骨科、痛症和神經科及心理輔導會診。現實中，長期患者往往尋求另類療法，反映主流治療的不足。

家庭醫生在處理林先生的個案時，會了解病者和家人的擔憂和認知謬誤。提供病症的資訊和檢查的利弊，避免無必要的輻射和消費。和病人協商，令病者對病情負責，設定治療方案，包括有規律的運動、物理治療，認知行為輔導，藥物如鎮痛劑、三環抗抑鬱藥都有其功效。

此外，覆診時更要留意紅旗訊號（如發燒、體重下降）等，提供適當轉介。

根據統計顯示，痛症病者離開工作愈久，無法重回工作的機會愈大。長痛不如短痛，積極面對，可避免問題惡化。