JT Hart 醫生的故事

曾於2007年9月28日刊登於信報副刊 - 香港家庭醫學學院陳潔玲醫生

本港醫療體系的發展，除了融資方案需要集思廣益之外，質素、組織、管理等制度上的改革，亦是極為值得關注的範疇。

英國格拉斯哥大學教授Graham Watt，上周應香港大學醫療及衛生研究網絡（MHRN）及中文大學公共生學院邀請，以「How primary care improves public health - building on the example of Dr Julian Tudor Hart」（JT Hart醫生的貢獻 ── 基層醫護令公眾更健康之竅門）為題作演講，透過亦師亦友一生行醫的點滴，道出英國在基層醫護的發展和契機，也許亦可讓我們參考借鏡。

Hart 醫生今年剛好八十歲，去年才出了新書 The Political Economy of Health Care: A Clinical Perspective，半年前又着手設立自己的網頁 ¹，健康之佳及對生活的熱情，可見一斑。

貧窮人的家庭醫生

1952 年在劍橋大學畢業的 Hart，當了五年家庭醫生後，跟隨 Richard Doll（流行病學之父，發現吸煙引致肺癌）及Archie Cochrane（實證醫學的 Cochrane Library 便是以他命名）學習；然而，他堅持做學術研究的同時，必須有自己的病人，否則閉門造車，未必能造福人群。於是，在1961年，他毅然離開「醫學研究理事會」（MRC），跑到威爾斯的貧窮礦區格林科魯格（Glyncorrwg）做家庭醫生。

從網頁可見，Hart 的日常工作挺忙：診症室外常有人滿之患，或坐或站，「下一位！」之聲，不絕於耳，但他並沒有忘記把家庭醫生的工作和流行病學的研究，結合起來。不旋踵，Glyncorrwg 成為首個被國家確認的研究診所，並為 MRC 作試點，包括多吃鹽會引致高血壓等研究。

The real stuff in the unglamorous slog

Hart 也是首位醫生為每一個病人定期量度血壓，這其中的「每一個」和「定期」，以現代的標準，也未必做得到。他的經典「一半定律」（Rule of Halves），便是描述社區內只有 50% 的人知道自己患高血壓，其中只有50%正接受治療，而其中亦只有 50% 的血壓醫治得宜。

1991 年，Hart發表了二十五年行醫的「成績表」：在他名下病人，「早死率」（Premature mortality）可減少28% ²。換句話說，你若住在Hart醫生的那條村，藉着他實踐全民覆蓋（Coverage）、預防為本（Prevention）、具連續性（Continuity）、建立關係（Personal doctor）、嚴謹存檔（Good record）、臨床稽核（Audit）、團隊合作（Team work），相對於「隔離條村」，你會長命一點、健康一點。

Hart 舉例寫道：「二十五年來，我和這位病人（四十多歲、過胖、有痛風症、高膽固醇）的一切，全在這堆毫不起眼的舊紀錄中，他總共見我三百一十次，即用了我四十一小時的工作時間。這段看來枯燥乏味的漫長旅程中（unglamorous slog），最令人振奮的結局，就是什麼也沒有發生：他沒有中風、沒有患上糖尿病、沒有過早死亡。這才是實實在在的貢獻（the real stuff）。」

「船隊」與「基建」

Graham Watt 教授的重點，就是分享英國如何在收費制度、資訊管理、政策配合上，嘗試大規模地引發其他醫生實踐Hart 的成功因素。其中一個概念，名為「船隊比喻」（Ship analogy）：社區的家庭醫生多獨立行醫，若要「整隊船」向理想的方向邁進，一些如機場控制塔的資訊和聯繫（Aircraft Control for Primary Care），可促使好的醫療模式蔚然成風，例如現在的社區醫生，大都不會忽視替糖尿病人作併發症檢查，但要達到這效果，須有全民在社區診症過程中的常規數據，並設立相關的組織架構，以作協調、分析、發布及溝通。

融資方案及保險方案之外，質素、組織、管理等「基建」，同樣重要。醫療體制發展的目標，最終都是希望社會上人人都更健康。

1. Julian Tudor Hart −− An Experimental Life: http://www.juliantudorhart.org/

2. Hart JT, Thomas C, Gibbon B, etal, Twenty five years of audited screening in a socially deprived Community British Medical Journal 302:1509-13