可持久質量

曾於2007年4月20日刊登於信報副刊 - 香港家庭醫學學院陳國維醫生

「創業難，守業更難」，要達致可持久質量(Sustainable quality)，比建立一個高質量的醫療服務更難。因為不同的需要和利益，各持份者 (Stakeholders) 對醫療服務質量的觀點與要求，存在着一定的緊張、分歧和矛盾。

三個持份者的矛盾

1. 病人與醫護人員的矛盾：

醫護人員引起的矛盾：醫生為病人提供免疫注射，本是一件好事，1967 至 74 年間，英國百日咳疫苗至二歲生日的接種率，一直維持在 76% 至 81% 之間，其後傳謀廣泛報導注射百日咳疫苗後可引致的高燒、抽搐和癲癇後遺症的可能性，引起大眾爭議和家長大力反對，百日咳疫苗的接種率，由1977年的 77% 大跌至1978 年的 30%。結果，在 1977 至 79 年間的百日咳流行 (Pertussis epidemic) 中， 全英國共有十萬零二千五百宗感染報告。

−− 病人引起的矛盾：預防勝治療，病人在沒有病狀時要求體檢普查是合理的。但檢查的篩檢試驗也不是絕對正確的，因試驗不同的敏感性 (Sensitivity) 和特異性 (Specificity) 所產生的假陰性 (False Negative) 和假陽性 (False Positive) 的誤診，對病人的身心影響也很大。一個五十歲沒症狀的病人要求 PSA 前列腺癌篩檢，實證醫學提供了一個客觀的平台，讓醫生與病人尋求共識，它告知我們，PSA 在五年內的敏感性大約是65%、特異性是90%，但它陽性預測值 (Positive Predictive Value) 只有 28 至 35%，換言之，每一百個陽性的 PSA 檢查，有六十五至七十二個病人是假陽性，是沒有前列腺癌的，其中這六十五至七十二個病人因 PSA 陽性而引至的不必要恐慌、因進一步確驗所引至的併發症，是病者在接受 PSA 篩檢前需要考慮的，再者，過多的檢查浪費資源，違背了家庭醫生把關的角色。

2. 病人與醫療費用承擔者的矛盾：

醫療費用承擔者，例如政府或保險公司，與病人的矛盾，大多發生於投放資源的取向决定；在病者而言，醫療資源的比重，最好投放在自己所需的醫療建設上。但礙於有限的資源，這間接就是低對其他病例或病人的資助。香港政府作為醫療費用的主要承擔者，一方面要照顧民衆的訴求，另一方面要兼顧弱勢社群的需要，在醫療資源的分配上，必須尋求社會的共識。共識不是絕對多數，它不僅尋求多數的同意，還須通過解决分歧，和减低少數的反對，以達成最多的同意；在既定資源框架下，形成主流共識，增加醫療服務的公平度和認受性。

快樂的醫生，快樂的病人

3. 醫護人員與醫療費用承擔者的矛盾：

醫療費用承擔者最關注的，是醫療成本的控制。為了減少買了醫療保險而濫用「碌卡」的病人，有些醫療集團 (Health Maintenance Organization, HMO) 會對其轄下或掛鈎診所的醫護人員，提出種種覆診、轉診的限制，矛盾直接影響醫護人員的士氣和專業運作；較早前，香港醫務委員會便曾對全港醫生發出警告，不應簽署對病人覆診、轉診有約束性的合約，便是一個例子。在醫護人員方面，「有快樂的醫生才有快樂的病人」，醫生的快樂取決於工作環境、合理的報酬和工作的滿足感；前兩者取決於醫療費用承擔者對醫護人員的栽培，過低的報酬吸引不到好的員工，過剩的人手引致浪費資源。

醫療服務質量的可持久性，像其他服務一樣，取決於這服務能否長時間維持收支平衡。醫療服務能否收支平衡，取決於各利益相關者對醫療服務質量取得的共識，和大家在共識後，對這服務成本的承擔。