便血的疑惑

曾於2008年3月7日刊登於信報副刊 - 香港家庭醫學學院陳選豪醫生

六十歲的王先生因傷風求診，離開前順帶提了一個疑問，有經驗的醫生都應當留神。因為這類順帶的問題，往往是求診的主因。王先生說，他留意到最近大便有血，自己從來沒有痔患，不知該如何處理。

關於大腸癌醫療資訊的報道，喚醒了市民的注意。這個殺手不知不覺間已攀升至常見癌症的第二位。每年新個案有三千多宗，後期發現患者五年存活率只有30%。經歷診斷期前後的擔憂、手術創傷及化療的副作用，病人往往心力交瘁，家人支援期間亦承受巨大的壓力和角色轉變。面對大腸癌，到底有什麼好的對策呢？

辨識大腸癌

有什麼病徵令人擔心會患上大腸癌呢？2005 年美國癌症學報綜合二百四十九位腸癌患者病發前兩年的病歷，得出十個重要病徵。首六個病徵為潛血 (Faecal occult blood) 測式呈陽性反應、肛門檢查異常、大便有血、貧血、體重下降、肚痛和肚瀉等等。

便血困擾了千萬病人，這病徵有多普遍呢？澳洲家庭醫學學報 1999 年用問卷方式調查，結果得出三分一人在一生中會有大便出血。測驗大便中有否隱藏着肉血看不見之潛血測式，則為最常用的非入侵性腸癌篩檢方法。而在無病徵的平常人中又有多少人會呈潛血陽性反應呢？意大利的報告指五十五至六十四歲的市民4%呈陽性，其中十分之一有癌變現象。

假如病人知道有血，卻不作處理，後果又如何？1997 年美國醫學會學報跟進二百九十七位病人十年。十年間20%有嚴重腸病，7%有癌。大便有血，仔細看清楚究竟血附便外、血潛便中和血藏便內又有沒有分別呢？德國人研究了四千二百六十四人，血附便外有癌變者比值比 (Odds Ratio) 為 1.2，潛血者為 3.1，血藏便內則為 4.8。比值比愈大，患病之風險愈高，故可見血藏在便內的危險性最大。美國研究便血的顏色和來源關係，肛門附近的鮮血並不能排除結腸部位的癌變可能。其他的報告指出，綜合多個不同的病徵又比個別單一病徵嚴重，其中又以便血加排便習慣異常最為重要。

由於大腸癌的重要，各國社會不斷有討論應否全民篩檢 (如用潛血測試) 以保障市民健康。世衛建議以修訂後之Wilson & Jungler 準則為篩選疾病之原則，要求目標癌病為重要的公共健康問題，病理演進明瞭，有適當的病發潛伏期，有恰當、簡單受落的篩檢方法，有可行的治療方法，政策上需有篩選的共識，有經濟效益，和尋找個案應持續進行而非只此一次。大腸癌篩檢正符合了上述的大部分要求。

潛血測試的問題除了敏感度低 (即漏診機會大) 外，檢查過程須用手接觸大便 (三天三次) ，需禁食指定食物 (如番茄、紅肉等) ，都會影響其參與程度。其他的篩選方法有大便 DNA 測定、虛擬內視鏡和大腸內視鏡等，需考慮到的社會資源分配問題則極具爭議。

預防勝於治療

預防勝於治療。預防第一層面由日常生活做起。本港衛生署有預防大腸癌七步曲: 一、多吃水果; 二、多做運動; 三、節制喝酒; 四、選擇低脂食品; 五、以植物為主食; 六、保持健康體重; 七、健康烹調方法，避免燒焦肉類。第二預防層面為認尋高危人士。高危人士包括: 五十歲以上，有瘜肉病史，結腸壁發炎，平日多吃紅肉少吃纖維者，吸煙者，家人患腸癌等。第三層面為已患病者減少復發和惡化機會。家庭醫生有推廣健康生活模式、早期發現和診斷的多重預防醫學任務。

對王先生一個順帶的提問，一個負責任的答案和其後的處理治療方案，背後由無數科研文獻支援。這亦是西方現代醫學的基石。家庭醫生在解惑過程中，考慮病者的生理社交背景 (擔心養妻活兒) 、個人及家庭因素 (家族有癌症病例) ，結合循證醫學，提供建議，跟病者一起衡量後作出適當的決定。